GPM002FICHACLIENTE2020


FICHA DE CLIENTE PERSONAS FÍSICAS (KYC)
A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
   Nombre y Apellidos NIF/NIE/Pasaporte
   
   Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nacionalidad
 
   Domicilio Físcal/Residencia Portal Piso
   
   Código postal Localidad Provincia País

   Domicilio postal(a efectos de correspondencia) Portal Piso

 

 

   Código postal Localidad Provincia País

 

 

   Teléfonos de contacto Email
    /
 
Manifiesto que: 


Fecha: 24 de Septiembre de 2021

Firma cliente:

 

B. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL CLIENTE

   I. Persona de responsabilidad pública(PEP)

   ¿Ha sido persona de responsabilidad pública en los dos últimos años o es familiar o allegado de una de estas personas?
   

   Parentesco:   Cargo:   Organización:

   II. Persona con responsabilidad en ONG's o Fundaciones
   Estoy desempeñando o he desempeñado en los dos últimos años funciones de responsabilidad en alguna ONG o Fundación.
   
   Cargo:   Organización:   
   III. Información laboral
   Indique su situación laboral:  
   Detalle de empleo
   (Si tu situación actual fuera la de desempleado o jubilado, por favor cumplimente este apartado con los datos del último empleo)
   Empresa:  Actividad: Sector: 
     
   Antigüedad en la empresa (años):  Cargo/puesto: Total tiempo en activo (años)
       
   IV. Situación Financiera
   Ingresos anuales del declarante(€) Ingresos anuales familiares(€) Patrimonio total estimado(€)
    €
   V. Origen del patrimonio que va a ser destinado a la inversión

 

 
 

 

Este documento se cumplimenta bajo la responsabilidad del abajo firmante, a efectos de cumplir la normativa en materia de Prevención de Blanqueo de Capitales y Financiación del Terrorismo, recogida en el artículo 4 de la Ley 10/2010, de 28 de abril. El firmante se compromete a informar a Gestión de Patrimonios Mobiliarios SV, S.A. de cualquier modificación que hubiera en los datos de este documento, así como a aportar la documentación que le sea requerida con el fin de comprobar los datos que se detallan en este documento.

Fecha: 24 de Septiembre de 2021

Firma cliente:

 
ANEXO I - IDENTIFICACIÓN DE TERCERAS PERSONAS POR LAS QUE SE ACTUA
   Nombre y Apellidos NIF/NIE/Pasaporte
   
   Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Pais nacimiento
   
   Domicilio de correspondencia Portal Piso
   
   Código postal Localidad Provincia País
   
Fecha: 24 de Septiembre de 2021

Firma cliente:

 
   VI. Normativa FATCA Y CRS:
    Autodeclaración FATCA Y CRS para cliente persona física

ANEXO II - AUTODECLARACIÓN FATCA Y CRS - CLIENTE PERSONA FÍSICA

I. AUTODECLARACIÓN FATCA Y CRS

Auto-Declaración a efectos de la obligación de información acerca de cuentas financieras en el ámbito de la asistencia mutua, actuaciones y procedimientos de intercambio de información tributaria. La presente declaración se presenta a los efectos del cumplimiento por la institución financiera de la obligación de identificación de residencia, o en su caso, nacionalidad a que se refiere la normativa tributaria vigente. El abajo firmante declara bajo su responsabilidad que la presente declaración es completa en lo relativo a la nacionalidad y residencia fiscal de la entidad que representa e incluye por tanto la totalidad de los países o jurisdicciones fiscales en donde tenga su residencia fiscal dicha entidad. La Administración tributaria podrá requerir al declarante la verificación de los datos que figuran en la presente declaración. Asimismo podrá exigir las responsabilidades a que hubiera lugar en el caso de demostrarse la falsedad o incorrección de los mismos. En caso de haber cumplimentado en el apartado III uno o varios países de residencia fiscal distintos de España, de conformidad con lo establecido en la LOPD y su normativa de desarrollo, le informamos que algunos datos personales relativos a Ud. serán comunicados por Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A. a la Administración Tributaria Española y podrán ser cedidos posteriormente a autoridades competentes extranjeras en cumplimiento, de lo establecido en el artículo 8.3 bis de la Directiva 2011/16/UE, transpuesto en España mediante la Disposición adicional vigésimo segunda de la Ley General Tributaria.

II. DATOS IDENTIFICATIVOS DEL CLIENTE

Nombre y apellidos:
:
Fecha nacimiento:
Nacionalidad:
Ciudad y país nacimiento: ,
Domicilio fiscal completo:   Nº: ,
C.P.:  Localidad:  Provincia:  País:

III. CERTIFICADO DEL CLIENTE

El Cliente, por el presente documento CERTIFICA que:

 

País(es) o jurisdicción(es) de Residencia fiscal Número de identificación fiscal (número de identificación de contribuyente denominado por la IRS americana “TIN”) o equivalente en cada país o jurisdicción de residencia Motivo por el cual no se tiene puede proporcionar el número TIN

Si el TIN no está disponible porque no se ha emitido para el titular, indique a continuación la justificación:

   

VI. DECLARACIÓN DEL CLIENTE / REPRESENTANTE

Conozco el carácter de declaración jurada de la información suministrada, por lo que declaro bajo juramento que la misma se corresponde con la realidad de los hechos, asumiendo las responsabilidades legales por toda falsedad, omisión o declaración inexacta. He examinado la información contenida en este formulario. Dicha información es verdadera y correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que tengo la obligación de informar a Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A. sobre cualquier cambio de circunstancias en la información proporcionada en el presente formulario en un plazo de 30 días desde el cambio de circunstancias mediante la presentación de un nuevo formulario. Al informar que no soy obligado fiscal en otro país distinto de España soy consciente de que en caso de existir indicios de presunta Residencia fiscal estadounidense las declaraciones anteriores las realizo bajo pena de perjurio, a efectos de la legislación estadounidense, salvo en el caso de que hubiera afirmado no ser ciudadano o residente fiscal en EEUU y haya facilitado a Gestión de Patrimonios Mobiliarios Sociedad de Valores, S.A., la documentación soporte en su caso requerida para acreditar dicho estatus de acuerdo con FATCA.

No alterar los siguientes campos de texto

Y en prueba de conformidad firma el presente documento en Firma del Cliente: en Madrid, a 24 de Septiembre de 2021

 

Nombre del firmante

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1 de June de 2021 20:20 CESTGPM002FICHACLIENTE2020 Uploaded by GPM BROKER - web@gestionpatrimonios.com IP 77.231.188.243